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Jump-UP 留学センター
Jump-UP 英会話スクール
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ネット申込みフォーム

お申し込みの前に必ずキャンセル料金と留意点をお読みください。
このフォームを送信された時点で、全てに同意されたものとします。


20歳未満の方は、必ず保護者の同意を得てからお申込みください。

■下記に必要事項をご入力の上、下の「確認」ボタンを押してください。
マークは必須項目です。

■申込者ご連絡先
参加者氏名  (姓) (名)
パスポートに記載されている氏名  (FAMILY NAME)
(FIRST NAME)(英字)
性別 
生年月日・年齢  日   (数字)
国籍 日本 その他
職業 学生 社会人 その他
学校名/勤務先
現住所
都道府県
市町村区
番地・マンション名
メールアドレス 
確認用メールアドレス
電話番号(1) ( ) - (数字)
電話番号(2) ( ) - (数字)



■20歳未満の方は、保護者の方も約款に同意され、Jump-UP 留学センターへの留学手続き代行お申し込みに同意されていますか?
保護者の同意 得ている 得ていない
保護者氏名 (姓) (名)



■国内の緊急連絡先(※弊社が緊急を要すると判断した場合に連絡をさせていただきます)
緊急連絡先氏名 (姓) (名)
続柄 その他
住所 契約者と同住所
※上記チェックの場合、下記住所欄の入力は不要

都道府県
市町村区
番地・マンション名
緊急連絡先電話番号 ( ) - (数字)


■パスポートについて
パスポートの有無 有  無  申請中/更新中
旅券情報 ■上記の質問で「有」とお答えの方は、下記の旅券情報をご入力ください。
パスポート番号(英数字)
発行日
有効期間満了日


■ご自身についてお答えください
アルコール類をよく飲む はい いいえ
アレルギー体質である はい いいえ  (「はい」⇒アレルギー名
語学力について 完全初心者 初級 中級 上級
■語学について試験のスコアをお持ちであればご入力ください。
検定試験名 スコア
病気がある はい いいえ
(「はい」⇒病名  医師の承諾 あり なし )

※ご入力いただいた内容によっては、受入機関に提出するため、 担当医師の診断書が必要となる場合があります。また、健康状況や現地受入機関の判断により、 参加をお断りさせていただく場合がございます。ご了承ください。
食事制限がある はい いいえ
ハンディキャップがある はい いいえ(「はい」⇒内容
趣味・特技があればご入力ください


■プログラムについて
留学先学校名
受講コース  週時間・レッスン(数字)
受講期間 日から 日まで
週間(数字)
複数校お申し込みの場合 ■複数校お申し込みの場合やコースが複数にわたる場合はこちらにご入力ください
(学校名・コース名・レッスン数・期間など)。
滞在先の手配 希望する  希望しない


■滞在手配を希望される方は、下記にお答えください
滞在形態 ホームステイ 寮・レジデンス その他
滞在期間 日から 日まで
週間(数字)
ルームタイプ シングル  ツイン  シェア(1部屋3人以上)
食事 なし  朝食付  朝夕食付  3食付
申告 (1)ペットアレルギーがある   はい いいえ
(「はい」⇒アレルギー源の動物名
(2)滞在先に子供がいてもよい  はい いいえ
(3)たばこを吸う はい いいえ
【滞在先は基本的に禁煙です。ご了承ください】  

※上記申告内容は滞在を決定する際に考慮されますが、手配先の状況によって、すべての希望や申告内容が受け入れられない場合もあります。ご了承ください。
空港送迎サービス 片道を希望  往復を希望  希望しない 
複数の滞在先をお申し込みの場合 ■複数の滞在先をお申し込みの場合はこちらにご入力ください
(滞在形態・期間・ルームタイプ・食事など)。


■ビザ・保険・航空券について
ビザの要/不要 不要 わからない
海外旅行損害保険 AIU海外旅行保険 不要
(「他社で加入」⇒会社名:
※語学学校へ通われる方は海外旅行保険が必要条件となっています。
※弊社よりご案内済みのお客様でプランがお決まりの方は、申込書のご郵送をお願いいたします。
※ご加入されない方は、現地で病気・怪我・事故の際にかかる費用は全額自己負担となりますので、あらかじめご了承ください。
航空券 未手配(航空券の案内:要) 未手配(航空券の案内:不要) 手配済み
■航空券の案内:要の場合…ご希望の日本の発着空港:


個人情報について  ■入力いただいた内容は、資料送付と留学に関する相談・またそれに付随する業務のためだけに利用し、それ以外の目的での利用はいたしません。また、無断で第三者に情報を提供することはありません。詳しくは、「個人情報について」のページをご確認ください。
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